نگاه اجمالي

عنوان اختلالات شخصيت که بگونه‌اي ديگر مشخص نشده يا (Nos) است شامل گروهي از اختلالات شخصيت است که در قالب هيچ يک از ده نوع اختلال شخصيت رسمي Dsm-IV و در واقع در مورد ويژگيها و علائم اين اختلالات تحقيق و مطالعات زيادي وجود ندارد و به روشني شناخته نشده‌اند، اين اختلالات عبارتند از: '' اختلال شخصيت منفعل - مهاجم ، اختلال شخصيت افسرده ، اختلال شخصيت ساديستي و اختلال شخصيت سادو مازو خيستي (خود شکن).

اختلال شخصيت منفعل-مهاجم (Passive Aggressive Disorder)

ويژگي باليني

بهترين توصيف از شخصيت‌هاي منفعل - مهاجم اين است که اين افراد بلي مي‌گويند و به نه عمل مي‌کنند، آنان پرخاشگري پنهاني خود را بصورت انفعال ، عدم کارايي ، رفتارهاي منفي و فراموشي عمدي نشان مي‌دهند؛ اما براي اين رفتارهاي منفي خود دليل تراشي (Rationalization) مي‌کنند و اشتباه را به ديگران (که با آنها ارتباط دارند) نسبت مي‌دهند؛ ولي با آنها قطع رابطه نمي کنند. بيماران مبتلا به اختلال شخصيت منفعل - مهاجم به نفرت خود بيشتر از رضايت خويش وابسته هستند و ممکن است هرگز ندانند براي لذت بردن خود چه چيزي مي‌خواهند.

ملاکهاي تشخيص افتراقي اختلال شخصيت منفعل- مهاجم

• الگوي مستمر مقاومت منفي در مقابل در خواست ديگران براي عملکرد کافي که در اوايل بزرگسالي شروع شده و در زمينه‌هاي گوناگون ظاهر مي‌شود. براي تشخيص اختلال وجود حداقل چهار علامت از علائم زير ضروري است :

1. منفعلانه در انجام تکاليف شغلي و اجتماعي مقاومت مي‌کند.
2. از اينکه ديگران اورا درک نکرده و قدرش را نمي‌دانند، شکايت مي‌کند.
3. ترشرو و اهل جر و بحث است.
4. بطور غير منطقي انقاد کرده و به اوليا امور اهانت مي‌کند.
5. نسبت به کساني که ظاهرا شانس بيشتري دارند رشک و تقويت مي‌کند.
6. از بدبختي‌هاي خود بطور اغراق آميز و مستمر شکايت مي‌کند.

• اختلال منحصرا در جريان دوره‌هاي افسردگي روي نمي‌دهد و اختلال افسرده خويي (Dysthymic Disorder) توجيه بهتري براي آن نيست.

يک مثال

آقاي حسن.ج. 35 ساله به دعوت دوستش براي کار در فروشگاه جواب مثبت داد و شخصيت منفعل - مهاجم او باعث شکست کاري او گرديد. و براي کمک گرفتن به يک مشاور مراجعه کرد. متن زير قسمتي از مصاحبه مشاور با ايشان است :

م :...
م : مشکل از کجا شروع شد!
ب : بگذار به تو بگويم. کاري که دوستم کرد اين بود که صبح يک روز براي کارکنان سخنراني گذاشت. اين اولين باري بود که از او رنجيدم. او از اين راه مي‌خواست نامردانه به ما فشار بياورد که سر وقت بيايم.
م : در اين مورد (ديرآمدن) با او مشکل پيدا کرديد؟
ب : مشکل؟ ما با هم دوست بوديم. ولي بعضي وقت‌ها من دير مي‌آمدم چون يا ما ماشينم خراب مي‌شد يا کاري برايم پيش مي‌آمد. ولي او چيزي به من نمي‌گفت ولي حس مي‌کردم که خوشش نمي‌آيد.
م : دوستت خودش هم دير مي‌کرد؟
ب : شوخي مي‌کني! اين يارو هميشه کار مي‌کند. از صبح اول وقت تا غروب آنجا کار مي‌کند. اگر من مي‌دانستم که او اينطوي از آدم بيگاري مي‌کشد راهم به آنجا نمي‌افتاد (بيمار اين پيش فرض را در ذهن خود دارد که هر کس براي دوستش کار کند مي‌تواند از او انتظاراتي داشته باشد مثل: دير آمدن ، سخت نگرفتن و از زير کار شانه خالي کردن به همين دليل از پرکاري دوستش انتقاد مي‌کند و آن را روش براي بيگاري کشيدن تفسير مي‌کند)

اختلال شخصيت افسرده (Depressed Personality Disorder)

ويژگي باليني

ويژگي هميشگي اين افراد در طول عمرشان قرا گرفتن در طيف افسردگي است. اين افراد بدبين ، ناتوان از احساس لذت ، فاقد اعتماد به نفس و بطور مزمن غمگين هستند. اين اختلال تازه در Dsm-Iv طبقه بندي شده است. ولي تعدادي از روان پزشکان اروپايي ويژگي اين افراد توصيف کرده‌اند. توصيف کلاسيک شخصيت افسرده در سال 1963 توسط آرتور تويز (Arthur Toyes) و لاورنس کولب (Lourence Kolb) ارائه شده است.

اين افراد از شادي طبيعي زندگي سهم اندکي برده‌اند، تنها ، عبوس ، غمگين ، بدبين و خود ملامت گر هستند. مستعد ابراز احساس پشيماني و بي‌کفايتي و نااميدي هستند. غالبا دقيق ، کمال طلب و با وجدان و دل مشغول کار هستند. عميقا احساس مسوليت مي‌کنند و به آساني تحت شرايط تازه احساس دلسردي مي‌کنند. از عدم مقبوليت مي‌ترسند و در سکوت رنج را تحمل مي‌کنند به آساني ، هر چند معمولا نه در حضور ديگران ، اشک مي‌ريزند. ميل به ترديد ، بلا تصميمي و احتياط احساس ناامني ذاتي آنها را فاش مي‌کند.

تشخيص افتراقي شخصيت افسرده

تشخيص افتراقي بين اختلال افسردگي (که در محور I کدگذاري مي‌شود) و اختلال شخصيت افسرده ضروري است. بدين ترتيب که اختلال افسردگي شديدتر و معمولا دوره‌اي است ولي اختلال شخصيت افسرده خفيف‌تر و مربوط به تمام عمر است.

درمان

• روان درماني: روان درماني درمان انتخابي براي اختلال شخصيت افسرده است. واين بيماران چون واقعيت سنگين خوبي دارند به روان درماني بينش گرا و روان کاوي به خوبي پاسخ مي‌دهند، اگر چه احتمالا درمان طولاني خواهد بود. همچنين مي‌توان از شناخت درماني ، گروه درماني و روشهاي خود ياري استفاده کرد.
• دارو درماني: همراه با روان درماني استفاده از ضدافسردگي مي‌تواند بعضي از علائم را بهبود بخشيده ، نتايج روان درماني را به حداکثر برساند.

اختلال شخصيت ساديستي (sadistic Personality Disorder)

ويژگي باليني

بيماران ساديستيک الگوي مستمر از رفتار خشن ، تحقيرآميز و سوء استفاده گرانه نشان مي‌دهند که متوجه افراد ديگر است. خشونت فيزيکي همراه با قساوت و بي‌رحمي براي ايجاد درد در ديگران صورت مي‌گيرد. آنها دوست دارند مردم را جلو ديگران تحقير نموده و خوار سازند. آنها اين رفتار و گفتار خود لذت مي‌برند. بطور کلي شخصيت‌هاي ساديستي مفتون خشونت ، اسلحه ، جراحت و شکنجه هستند. ساديسم ماخوذ از رسم مارکي دوساد (Marguisde Sade) نويسنده قرن 18 فرانسه است که بارها با نوشته‌ها و رفتار جنسي خشونت آميز خود زنداني گرديد.

تشخيص افتراقي اختلال شخصيت ساديسمي

اين اختلال بيشتر در قالب اختلال ساديسم جنسي (sexual Sadism Disorder) مشاهده مي‌شود. در اختلال شخصيت ساديستي لذت بردن به تنهايي کافي است و لازم نيست که حتما اين لذت شامل لذت جنسي هم باشد. ولي در اختلال ساديسم جنسي شخص بايد از اعمال خود لذت جنسي بدست آورد. همچنين اختلال ساديسم جنسي در محور I کدگذاري مي‌شود و جزو اختلالات جنسي است.

يک مثال

''متن زير قسمتي از مصاحبه بين مسئول درمانگاه و شوهر يک بيمار است که همسرش در اثر ضرب و شتم او دچار آسيبهاي شديد بدني شده و در بيمارستان بستري است. او به بيمارستان آمد، تا همسر خود را ببرد ولي همسرش حاضر نيست حتي شوهرش را ببيند :

م : سلام آقاي ... من مسئول اينجا هستم. پرستار گفتند شما مي‌خواهيد مرا ببينيد؟
ش : (بلند مي‌شود و به طرف مصاحبه‌گر مي‌رود و با صداي آهسته و فشرده حاکي از خشم مي‌گويد) درست فهميدي. مي‌خواهم همسرم را ببرم ولي پرستار مي‌گويد که او حتي حاضر نيست با من حرف بزند.
م : (با نگاهي شگفت زده به صورت او) شما مي‌خواهيد او را ببريد؟
ش : شما نمي‌توانيد او را اينجا نگه داريد؟
م : يک لحظه صبر کنيد ... پرستار به شما چه گفت؟
ش : او گفت همسرم اينجا بستري است. ولي حاضر نيست با من صحبت کند. حتي وقتي تلفن زدم او حاضر نشد با من تلفني صحبت کند.
م : ظاهرا همسر شما خواسته‌اش را واضح گفته است.
ش : من باور نمي‌کنم. اينها يک مشت مزخرفات هستند. زن من جرات اين کار را ندارند!
م : شما گفتيد همسرتان جرات اين کار را ندارد (با تعجب) نمي‌فهم؟
ش : (با صداي بلند ولي فشار کمتر) توي زندگي زنانشويي ما ، زن من زنه و من هم مرد هستم. او نبايد ضد من باشد.
م : از کجا اينقدر قاطع حرف مي‌زنيد؟
ش : گوش کن ، من هيچ توضيحي به تو بدهکار نيستم. ولي باشه ، به تو مي‌گويم. وقتي ما ازدواج کرديم همسرم کاملا نا‌بالغ بود. هر وقت ما بحثمان مي‌شد به مادرش زنگ مي‌زد و جريان را به او مي‌گفت. من به اين کثافت کاري خاتمه دادم.
م : چطور اين کار را کرديد؟
ش : مثل اينکه حرف مرا باور نمي‌کنيد. من به زنم گفتم به مادرش تلفن نزند ولي او يواشکي به مادرش نامه نوشت. من هم وقتي متوجه شدم نامه را از دستش گرفتم و حسابي زدمش، و بعد مجبورش کردم که نامه را با صداي بلند بخواند و من فقط نگاه کردم. وقتي خواندن نامه تمام شد به او گفتم: بخورش او بمن نگاه کرد. مي‌دانست منظورم چيه. مجبورش کردم نامه را ريز ، ريز کرده و بخورد. حالا او از اين کثافت کاري دست برداشته و قوانيني را که دست کم مي‌گرفت از حفظه.

اختلال شخصيت مازوخيستي (خود شکن) (Masochism Personality Disorder)

مازوخيسم (Masochism) ماخوذ از نام لئوپولدفون ساخر- مازوخ (Leopold Vinsacher Masoch) رمان نويس قرن 19اتريش است که قهرمان داستانهاي او از مورد آزار و تسلط واقع شدن بوسيله زن‌ها لذت جنسي مي‌برند.

ويژگي باليني

اين بيماران علايق خود را بخاطر ديگران فدا مي‌کنند. از چيزهايي که دوست دارد و از موقعيت‌هاي شغلي که برايش پيش مي‌آيد به نفع شخص ديگري کنار مي‌رود و چون کسي از او نخواسته که دست به فداکاري بزند، در نتيجه کارهاي او باعث رنجش ديگران و طرد او مي‌شود (و نه حس قدراني و پذيرش) با اين حال تفسيرهاي اشتباه بيمار در مورد علت طرد باعث مي‌شود که او اين اعتقاد را پيدا کند که بقدر کافي ايثار نکرده است و در نتيجه بر حقارت خود مي‌افزايد. اين بيماران خواسته‌ها و نيازهاي شخصي را به خود خواهي نسبت مي‌دهند و از دنبال کردن آنها نفرت دارند، حتي صحبت در مورد آنها را گناه مي‌دانند.

به قول فرويد اين بيماران مجبور به تکرار اشتباهاتشان هستند. از لحاظ جنسيت ، زنان معمولا افرادي مورد سوء استفاده ''جسمي ، جنسي ، و رواني قرار مي‌گيرند و مردان افراد منفعلي هستند که با دستمزد اندک وفادار نه بکار و ديگران وابسته‌اند.

يک مثال

مصاحبه زير مربوط به زني است به نام ‘‘ل’‘ 47 ساله که شوهرش با بي وفايي او را ترک کرده و مدت 6 هفته است که به علت ‘‘اختلال افسردگي اساسي (Major Depressive Disorder) در بيمارستان بستري و تحت درمان قرار گرفته است :

م : خانم ل مدتي است که اينجا با مايي. الان خوب مي‌خوابي، اشتهاي خوبي داري و وضعيت بهتري شده. ولي احساس مي‌کنم بار عذاب بزرگي بر دوشت سنگيني مي کند.
ب : بلي ، اينجا هستم؛ در حاليکه بايد توي خانه باشم و از بچه هايم مراقبت کنم (بيمار 11 فرزند دارد).
م : بلي ، نگرانم، چون خودت خواستي بيشتر اينجا بماني، من فکر کردم بهتره کمي بيشتر اينجا بماني.
ب : اما من واقعا احساس مي‌کنم بهتر شدم لااقل از دو هفته پيش بهتر شدم.
م : (متعجب و کمي تحريک شده) چرا به من نگفتي؟ من که هر روز با تو صحبت مي‌کنم.
ب : فکر کردم، شما به من بگوييد چه وقت آماده هستم.
م : (با ترديد) اما تو خودت را منزوي مي‌کني و توي تختخوابت مي‌خوابي و از اتاقت بيرون نمي‌روي؟
ب : چون نمي خواهم ديگران را با مشکلات خودم ناراحت کنم. آنها بقدر کافي براي خودشان مشکلات و گرفتاري دارند. من واقعا الان احساس مي‌کنم که بايد پيش بچه‌هايم باشم.
م : الان چه کسي از بچه‌هايت مواظبت مي‌کند؟
ب : خواهرم و شوهرش. اما اين درست نيست. آنها نبايد اين کار را فقط براي من بکنند. من خيلي آنها را ناراحت کرده‌ام (احساس گناه مي کند و اشک در چشمانش پرمي‌شود).
م : شوهرت چکار مي کند؟
ب : او گذاشته رفته (ترک کرده).
م :او رفته؟ ... چرا هيچ وقت چيزي در اين مورد به من نگفتي؟
ب :خجالت مي‌کشيدم. ما هنوز زن و شوهر هستيم ... .
م : چه اتفاقي افتاده که ترکت کرده؟
ب : حدس مي‌زنم خيلي به او سخت گذشت!
م : منظورت چيه؟
ب : خوب ، وقتي خانه مي‌آمد بچه‌ها هميشه خانه بودند. بچه‌ها همه جا بودند. فکر مي‌کنم نمي‌توانست تحمل کند (او به اين فکر نمي‌کند که هر چقدر هم بچه‌ها شلوغ باشند، باز هم پدر بچه‌هايش است و مسوليت بچه‌ها را دارد، در عوض همه چيزا را گردن خودش مي‌اندازد و اين تفسير را دارد که کم‌کاري کرده و با کم‌کاريش باعث زحمت خواهر و شوهرخواهرش و همچنين رنجش شوهرش شده است).